慢加急性肝衰竭伴少动鞘氨醇单胞菌性脑脓肿、肺脓肿1例报告
Acute-on-chronic liver failure with brain abscess and pulmonary abscess caused by Sphingomonas paucimobilis:a report of one case
1临床资料<br> 患者,男性,25岁,因纳差、乏力、腹胀20 d,皮肤巩膜黄染5 d,于2012年6月15日入院。病史:4个月前在当地医院体检确诊“慢性乙型肝炎”,口服中成药治疗。20 d前出现纳差、乏力、腹部胀痛,5d 前发现全身皮肤巩膜黄染,遂来本院诊治。化验乙型肝炎5项提示 HBsAg 阳性,抗-HBs 阴性, HBeAg阴性,抗-HBe 阳性,HBcAg阳性;肝功能示:AST 872 U/L,ALT 1649 U/L,ALP 199 IU/L,GGT 71 IU/L,TBil 248.6μmol/L,DBil 175.8μmol/L,IBil 72.8μmol/L;血凝示:凝血酶原时间(PT)20.9 s,凝血酶时间(TT)22.5 s,凝血酶原活动度(PTA)38%;以“病毒性肝炎(慢性乙型)、慢加急性肝衰竭(早期)”收入院。查体:神清语利,全身皮肤、巩膜黄染,浅表淋巴结未触及,心肺均未见异常,腹平坦,脐周及剑突下压痛阳性,肝脾肋下未及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性。神经系统检查未发现异常。在抗病毒、保肝、提高免疫力、改善肝脏微循环、营养支持、对症等治疗基础上先后行4次血浆吸附治疗。经治疗,患者症状好转,化验提示转氨酶下降、PTA 升高(73%);但胆红素不降反升(TBil 321.6μmol/L,DBil 244.3μmol/L,IBil 773μmol/L)。为进一步明确病因行肝穿刺活组织检查,病理诊断:亚急性重症乙型肝炎,符合临床诊断。为控制活动性炎症,考虑在抗病毒、保肝等治疗基础上行激素冲击治疗。方案为:甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg加入葡萄糖注射液250 ml中,2次/d,静脉滴注,每3 d化验1次肝功能,结果表明胆红素水平稳定下降。第9天化验示TBil 174.0μmol/L,激素减量为1次/d,继续治疗至21 d后更换为激素口服,用法为:甲泼尼龙片32 mg顿服,1次/d,每2 d减服1片。激素治疗后第27天患者受凉后出现发热、咳嗽、咳白黏痰。行胸片提示肺部感染。给予抗炎(哌拉西林钠他唑巴坦钠)治疗。但体温逐渐上升,最高38℃,伴寒战,咳嗽症状加重,咳黄黏痰,伴胸闷、气短明显,并出现嗜睡。结合患者病史、临床表现,首先考虑肝性脑病,予以抗肝昏迷、脱水等处理,患者嗜睡无明显纠正。化验血浆氨结果正常,综合分析肝性脑病的诊断支持点不足。遂先后行(头部+胸部)CT、磁共振(MRI)+头颅磁共振扩散加权成像(DWI)+磁共振血管成像(MRA)检查提示:气胸、肺多发高密灶,占位?头颅多发斑片状病灶,转移瘤?血型播散病灶?3次血培养结果均示少动鞘氨醇单胞菌,炎性指标[血沉、超敏C反应蛋白、降钙素原(PCT)、葡聚糖]均明显升高,为进一步排除多器官肿瘤,行全身PET/CT检查,结果提示:脑脓肿、肺脓肿。遂停用激素,根据药敏试验结果更换亚胺培南(1.0 g/次,静脉滴注,2次/d)治疗,患者体温逐渐下降,意识转清。病情稳定后择时行全麻下脑脓肿开颅术及胸腔闭式引流术,脑脓肿脓液病理示:未查见瘤细胞,查见多量退变中的中性粒细胞及坏死物,继续治疗32 d痊愈后出院。
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