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以无肌病样皮肌炎为首发表现的肺癌1例

摘要:

患者女,58岁,农民。因“反复皮疹、水肿3月余”于2014年1月18日入院。入院3个月前无明显诱因下全身出现紫癜样皮疹,颜面及眶周水肿,双侧肘、膝、踝关节肿痛,双侧肘、肩、膝关节屈曲无力,伴双手针刺样疼痛。于外院行抗过敏治疗后皮疹消退,但颜面及眶周水肿、关节肿痛、双手刺痛无明显好转。半个月前患者至我院门诊,拟“皮疹待查:接触性皮炎首先考虑”收住入院。入院查体:体温37.5℃,脉搏104次/min,呼吸21次/min,血压129/72 mmHg,颊部、上睑有暗红色皮疹印迹,颜面部及四肢稍有凹陷性浮肿,眶周水肿,双手指端皮肤皲裂,掌指关节、近端指间关节遗留白色萎缩性斑块(见图1)。既往史、个人史无殊。入院后检查:血常规正常,C反应蛋白10.8 mg/L,ESR 72mm/h, IgG 1990mg/dl,EB病毒核抗原、衣壳抗原IgG抗体阳性,肌酸激酶(CK)125U/L, LDH 454U/L,AST 53U/L,ALT 49U/L,抗核抗体系列抗核抗体(ANA)阴性,抗双链DNA阴性,抗JO-1抗体阴性,抗中性粒细胞胞质抗体胞质型(C-ANCA)阴性,抗中性粒细胞胞质抗体核周型(P-ANCA)阴性。肌电图:周围神经受损,未见明显肌源性改变。肿瘤标记物甲胎蛋白(AFP)1.3 ng/ml,癌胚抗原(CEA)34.1ng/ml,铁蛋白431.4 ng/ml,鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)3.5ng/ml,细胞角蛋白21-1片段11.4 ng/ml,神经元特异烯醇化酶(NSE)0.5 ng/ml。痰涂片未找到抗酸杆菌。胸部正位X线片示两肺支气管病变,右下肺占位,建议进一步检查。胸部CT检查提示两肺纹理增多增粗,右下肺外基底段可见团块影,边界不清,与胸膜粘连,直径约2.7cm,增强后可见不均匀强化;两肺可见散在斑片状高密度影,边缘模糊,增强后未见明显强化(见图2)。遂转入呼吸科,行支气管镜刷片:未见肿瘤细胞;肺泡灌洗液液基细胞学检查:未见肿瘤细胞。在CT引导下肺穿刺活检,病理学检查免疫组化提示非小细胞肺癌甲状腺转录因子-1(TTF-1)阳性,细胞角蛋白7(CK7)阳性,p63阴性,细胞增殖指数Ki-67(65%),细胞角蛋白5/6(CK5/6)阴性,肺间变性淋巴瘤激酶(ALK-lung)阴性,天冬氨酸蛋白酶 A (Napsin A)阳性。全身骨显像:骨骼未见明显骨质代谢异常。头颅MRI平扫未见明显异常征象。诊断:(1)肺癌(右侧,腺癌;T1bN2M0,ⅢA期);(2)无肌病性皮肌炎。胸外科会诊后考虑患者右肺癌明确,伴隆突下巨大淋巴结,手术根治可能性小,且两肺多发炎症改变,建议先行化疗,待化疗后再评估能否手术。遂行GP方案化疗,具体为吉西他滨1600mg静脉滴注d1、d8,顺铂30mg静脉滴注d1~d3,出院后患者于当地医院随访治疗,目前情况良好。

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